Dealerformulier verlengde garantie - ENRA verzekeringen bv

Met dit formulier kunt u bij ons een nieuwe polis afsluiten voor de DRG verlengde garantie.

Dealernummer(Vereist)

Vul hier uw dealernummer in.

Relatienummer(Vereist)

Vul hier het relatienummer in waaronder de verzekering moet worden opgemaakt.

Aankoopdatum(Vereist)

Vul hier de aankoopdatum van de fiets in. De ingangsdatum van de verzekering wordt hiervan afgeleid.

Kenmerk(Vereist)

Vul hier de naam van de eigenaar van de fiets in.

Merk en type fiets(Vereist)

Vul hier het merk en het type van de fiets in.

Framenummer(Vereist)

Accunummer(Vereist)

Aankoopprijs(Vereist)

Vul hier de aankoopprijs van de fiets in. Let op: het maximum is € 15.000.

CAPTCHA

ENRA hecht grote waarde aan de bescherming van uw privacy. Wij behandelen uw gegevens vertrouwelijk en geheel in overeenstemming met de bepalingen in de Algemene verordening gegevensbescherming. Voor meer informatie zie onze privacyverklaring.