Schade melden eenzijdig ongeval bromfiets

Als u te maken krijgt met een eenzijdig ongeval met uw bromfiets, kunt u gebruik maken van dit formulier om deze schade bij ons te melden.

  • Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 2 of 3. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer.
  • Omschrijf hier hoe de schade is ontstaan.
  • (Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)
  • Geaccepteerde bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.
    Wilt u een kopie van het rijbewijs van de bestuurder meesturen?
  • Geaccepteerde bestandstypen: jpg, png, gif, pdf, doc, docx.
    Is er een schadeformulier ingevuld? Dan kunt u deze hier uploaden
  • (Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)