Beëindiging scootmobielverzekering U kunt dit formulier gebruiken om uw scootmobielverzekering stop te zetten. Ik wil de verzekering beëindigen per*Zelf gekozen datumVervaldatum (1 mei)OverlijdensdatumPolisnummer* Dit is de verzekering die u wilt beëindigen. Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 2 of 3. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer. Verzekeringssticker Vul hier in wat er op de verzekeringssticker van het voertuig staat. Dit bestaat uit 3 letters en 3 cijfers.Naam* Voornaam Achternaam Postcode en huisnummer PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats (Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)Rekeningnummer (IBAN)*Op dit rekeningnummer wordt eventueel te veel betaalde premie terug gestort. Datum beëindiging* DD slash MM slash JJJJ E-mailadres* TelefoonNaam* Voornaam Achternaam Adresgegevens PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats (Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)Rekeningnummer (IBAN)*Beëindig mijn verzekering per 1 mei aanstaande* Bij deze bevestig ik mijn keuze de verzekering per komende vervaldag (1 mei) te beëindigen E-mailadres* TelefoonOverlijdensdatum* DD dash MM dash JJJJ Wij zullen de scootmobielverzekering op de overlijdensdatum stop zetten. Naam van de overledene* Voornaam Achternaam Adres van de overleden* PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats (Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)Naam melder van het overlijden* Voornaam Achternaam E-mailadres melder van het overlijden* Naar dit e-mailadres sturen wij een ontvangstbevestiging van uw verzoek. Correspondentie adres PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats Als u dit veld leeg laat, dan gebruiken wij het adres van de overledene voor de correspondentie. Rekeningnummer (IBAN)*Op dit rekeningnummer zullen wij de te veel betaalde premie terug storten.OpmerkingenCAPTCHA