Melden WA-schade door tegenpartij

Een verzekerde van ENRA heeft schade aan u of uw voertuig veroorzaakt. U kunt dit formulier gebruiken om deze schade aan ENRA door te geven.


DD dash MM dash JJJJ

Uw eigen gegevens

Uw naam(Vereist)
Uw adres(Vereist)
Kunt u de BTW verrekenen?(Vereist)

Gegevens van de verzekerde van ENRA

Naam van de verzekerde van ENRA(Vereist)
Naam van de bestuurder
Indien gelijk aan de verzekerde van ENRA kunt u dit vak leeg laten.
Adres van de verzekerde van ENRA

Gegevens van uw beschadigde voertuig

Soort voertuig(Vereist)
Hoe is uw voertuig verzekerd?(Vereist)
Heeft u of een passagier door de aanrijding letsel opgelopen?(Vereist)

Waar staat het voertuig voor expertise?

Naam reparateur
Adres reparateur
DD dash MM dash JJJJ

Uploaden van documenten

Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Opmerkingen