Melden WA-schade door tegenpartij

Een verzekerde van ENRA heeft schade aan u of uw voertuig veroorzaakt. U kunt dit formulier gebruiken om deze schade aan ENRA door te geven.


DD dash MM dash JJJJ

Uw eigen gegevens

Uw naam(Vereist)
Uw adres(Vereist)

Gegevens van de verzekerde van ENRA

Naam van de verzekerde van ENRA(Vereist)
Naam van de bestuurder
Indien gelijk aan de verzekerde van ENRA kunt u dit vak leeg laten.
Adres van de verzekerde van ENRA

Gegevens van uw beschadigde voertuig

Soort voertuig(Vereist)
Hoe is uw voertuig verzekerd?(Vereist)
Heeft u of een passagier door de aanrijding letsel opgelopen?(Vereist)

Waar staat het voertuig voor expertise?

Naam reparateur
Adres reparateur
DD dash MM dash JJJJ

Uploaden van documenten

Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Opmerkingen