Schadeformulier Leasegemak Gegevens van de reparateurUw bedrijfsnaam(Vereist)Het adres van uw zaak Straat + huisnummer Postcode Plaats Het IBAN van uw zaakHet IBAN van uw zaak. Wij keren de schade minus het eventuele eigen risico uit aan u, de klant betaalt bij u alleen het eigen risico.E-mailadres(Vereist) Gegevens van de klantPolisnummer(Vereist)Naam van de klant(Vereist) Voornaam Achternaam De schadeIs het framenummer juist?(Vereist) Ja Nee Derden schuldig?(Vereist) Ja Nee Schadesoort(Vereist)Aanrijding met dierenAanrijding met fietser/voetgangerAanrijding met vast objectAanrijding met voertuigEenzijdige aanrijdingOngeval door uitwijkenOngeval door weersgesteldheidVandalismeDiefstal van onderdelenGevolgschade na diefstalPoging tot diefstalToedrachtsomschrijving en opmerkingen:(Vereist)Totaal materiaal incl BTW:(Vereist)Totaal arbeidsloon incl BTW:(Vereist)Totaal schadebedrag:(Vereist)Is de accu ook beschadigd?(Vereist) Ja Nee Schadebedrag accu(Vereist)Totaal verlies fiets(Vereist) Ja Nee Restwaarde(Vereist)Is er aangifte gedaan?(Vereist) Ja Nee Datum aangifte(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Wat is het proces verbaal nummer?(Vereist)Schadeformulier(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2. Proces verbaal(Vereist)Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB. Reparatiefactuur/offerte(Vereist)Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB. Formulier naar waarheid ingevuld(Vereist) Ja Nee CAPTCHA